Figure 2.2 Entrée dans le système nerveux central.
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De façon générale, les fibres afférentes cutanées passent par la racine
dorsale des nerfs rachidiens ou crâniens. Indissociées à leur arrivée au
niveau de la racine postérieure, les fibres se séparent en deux groupes à
l'approche de la moelle épinière (figure 2.2). Les grosses fibres
A-alpha prennent la position dorso-médiane dans la racine avant de
pénétrer de façon ipsilatérale la partie dorso-médiane de la corne dorsale.
Pour leur part, les fibres nociceptives A-delta et C occupent la
position ventro-latérale de la racine. Elles cheminent dans la voie de
Lissauer, vers le haut ou le bas, le long d'un, deux ou plusieurs segments.
Puis, elles pénètrent ipsilatéralement dans la partie dorso-latérale de la
corne dorsale. Cette organisation des fibres en deux groupes offrirait la
possibilité théorique d'une radicotomie dorsale sélective dans le
traitement de la douleur lombaire chronique. Cependant, un certain nombre
de fibres afférentes sensitives passent par les cornes antérieures motrices.
Bien que ces fibres afférentes, une fois engagées dans la racine ventrale,
fassent demi-tour pour rejoindre la racine dorsale, d'autres fibres,
certaines nociceptives, rejoignent effectivement la corne dorsale via la
racine antérieure (100). Pour cette raison neuroanatomique, la radicotomie
des voies nociceptives constitue rarement une solution efficace pour
soulager les douleurs lombaires chroniques. La douleur réapparaît
généralement, parfois plus forte qu'avant l'intervention.
Figure 2.3 Douleur référée
L'influx circule de façon antidromique dans une branche périphérique de la structure profonde stimulée.
(Adapté de 100)
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La douleur référée illustre une autre particularité liée aux trajets
de l'influx nerveux. Vraisemblablement, la fonction de la douleur profonde
diffère de celle jouée par la douleur périphérique. Dans ce cas, une réponse
rapide limite l'étendue des dégâts. À l'opposé, la douleur profonde résulte
souvent d'un traumatisme ou d'une maladie. Ici la rapidité de réaction ne
présente pas la même urgence. La vitesse de transmission et la localisation
précise de la douleur n'ont pas non plus la même importance (100). En fait,
la douleur profonde s'installe souvent graduellement. L'anamnèse recueillie
auprès du lombalgique se doit donc de comporter quelques questions mettant
en exergue l'apparition de ses douleurs. En effet, la douleur profonde prend
souvent la forme d'une douleur diffuse dont les limites dépassent largement
la structure en cause. Parfois, la douleur se localise relativement loin du
site de la pathologie. Il s'agit alors d'une douleur référée. Exemple
classique : l'infarctus du myocarde durant lequel le patient ressent
d'habitude une douleur au bras gauche. Les pathologies rénales ou les
troubles génito-urinaires offrent d'autres exemples de douleurs référées au
niveau lombaire. Leur origine doit donc être soigneusement validée avant
d'entreprendre tout traitement. Souvent, en effet, les muscles se situant
dans la zone de douleur projetée deviendront douloureux et la peau
hypersensible. L'étude systématique des patterns de douleur référée a permis
de délimiter les zones de projection des différents organes (Head's zones).
Ces zones correspondent habituellement aux dermatomes. On suppose qu'un
organe irradie ses projections douloureuses vers le territoire cutané
innervé par le segment médullaire dont il reçoit lui-même son innervation.
Pour expliquer la transmission du message nociceptif, le phénomène de
douleur référée donne lieu aux quatre hypothèses suivantes (figure 2.3).
Première possibilité les branches d'un seul afférent primaire desservent une région cutanée et une
structure profonde. En recevant un message de deux sites différents, le cerveau attribue la douleur
à la région cutanée.
Deuxième possibilité l'influx circule de façon antidromique dans une branche
périphérique de la structure profonde stimulée. La libération de substances algésiogènes à la
terminaison périphérique de cette branche stimulent les nocicepteurs de cette région qui relaient
ensuite l'information au SNC. Dans ce cas, l'origine du message nociceptif est bien localisée mais
pas le site de la pathologie.
Troisième possibilité l'influx émanant de la structure profonde
déclenche une contraction musculaire réflexe. Les nocicepteurs du muscle s'activent et
transmettent l'information au SNC. Ici encore, l'origine du message est bien localisée mais pas le
site de la pathologie.
Dernière possibilité l'influx provenant de la structure profonde est transmis à
un neurone de projection de la corne dorsale qui reçoit également des influx périphériques. Le
cerveau attribue alors la douleur à la structure périphérique. Dans tout les cas, il en résulte une
douleur dont la localisation subjective n'est pas représentative du site de la pathologie.
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