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 Douleur. Elle s'installe parfois de façon brutale (24 % des
cas) ; mais le plus souvent, une lombalgie évolutive d'une durée moyenne
de trois ans précède cette pathologie. Le trajet douloureux adopte
souvent un caractère continu du rachis à la jambe avec, chez 98 %
des patients, une irradiation au dessous du genou. Les douleurs référées
se présentent plutôt comme des îlots douloureux sur le trajet du métamère.
La douleur du membre est toujours associée à des lombalgies plus ou moins
sérieuses (98 % des cas). Cependant, dans 2 % des cas, des
jeunes de moins de 20 ans surtout, cette douleur au niveau des membres
se manifeste isolément. Repos et décubitus apaisent la douleur
qu'aggravent l'effort et la position assise. Le trajet de la douleur L5
ou S1 n'est typique que dans 83 % des cas étudiés. Pour les autres,
ce trajet reste flou. Le renforcement de la douleur à la toux ou à
l'éternuement (signe de Déjérine) est très évocateur de la douleur
radiculaire. La manoeuvre de Valsalva possède la même valeur mais
apparaît comme moins constante. La manoeuvre de Naphziger (qui consiste
à appuyer fortement sur les deux jugulaires) soit aggrave habituellement
la douleur, soit la laisse inchangée. On suspecte une majoration
psychogène chez le patient fortement amélioré par cette manoeuvre.
Manoeuvre de Naphziger
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Paresthésies. Fréquentes (35 %) et très
évocatrices d'une lésion radiculaire, elles se manifestent généralement
de façon distale, habituellement au niveau du pied, alors que la douleur
est plus marquée habituellement dans la fesse ou la cuisse.
Faiblesse musculaire. Ressentie par le
patient, elle est rare (5 % des cas) mais pourtant très suggestive.
Lorsque cette atteinte est isolée, sans douleur, il faut craindre une
tumeur rachidienne ou une neuropathie périphérique.
Signes de tension et d'irradiation radiculaire.
Le signe de Lasègue est très spécifique des sciatiques radiculaires (83 %
des cas). Il faut savoir le rechercher sans douleur en évitant toute élévation
brutale du membre. Il faut maintenir le genou en extension et ensuite
lever lentement le membre. Nous le considérons comme positif quand il
apparaît pour un angle inférieur à 60 degrés en raison de l'augmentation
de la douleur dans la jambe. La douleur lombaire limitant l'élévation du
membre n'a aucune valeur pour tester la mise en tension radiculaire. Une
erreur souvent rencontrée.
Recherche du signe de Lasègue
Il doit déclencher une douleur dans la jambe...
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Signe de Mac Nab
La douleur lombaire déclenchée par la recherche du signe de Lasègue peut
être due à la mise en lordose de la colonne lombaire.
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Ce signe de Mac Nab ne doit pas être confondu avec le signe de Lasègue
qui implique, lui, une douleur dans la jambe. Deux manoeuvres
supplémentaires sont utiles pour confirmer le diagnostic :
(i) aggravation de la douleur par dorsiflexion du pied ;
(ii) diminution de la douleur par flexion du genou. C
hez certains patients, la répétition du signe de Lasègue déclenche
l'apparition de paresthésies dans la jambe et le pied. Ce signe apparaît
aussi comme faussement négatif chez les patients hyperlaxes que l'on
détectera en remarquant que la flexion de la hanche dépasse largement
les 90 degrés du côté opposé.
Faux signe de Lasègue bilatéral du à une rétraction des
ischio-jambiers
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Il peut aussi être faussement positif :
Recherche du pouls pédieux
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en cas de majoration psychogène. On note chez le patient un signe de
Lasègue très positif comme ici avec cependant une recherche du pouls
pédieux n'entraînant aucune douleur (figure ci-dessus). L'absence de
Lasègue assis joue un rôle important au niveau du diagnostic
différentiel. Il révèle finalement un faux Lasègue couché et, par
conséquent, l'absence de signe de tension radiculaire.
Signe de Bechterew (signe de Lasègue croisé)
Très évocateur d'une compression radiculaire sévère, la constance du signe
de Bechterew reste cependant moins significative (17 % des cas).
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Signe de la corde de l'arc (Bowstring sign) Les anglo-saxons utilisent
beaucoup ce signe. Après avoir fléchi le membre, le pied du patient est
placé sur l'épaule de l'examinateur. La flexion de la hanche correspond à
l'angle du Lasègue. Le clinicien exerce alors une forte pression sur le
trajet nerveux au niveau de la partie haute du creux poplité. Une
manoeuvre très sensible entraînant une douleur irradiée dans la jambe
(point de Valleix modifié).
Le signe de la « corde de l'arc » (Bowstring sign)
Le signe de la « corde de l'arc » (Bowstring sign) correspond à
un point de Valleix sensibilisé. En cas de radiculalgie L3 ou L4, dite
cruralgie, le signe de Lasègue est absent et il faut faire la manoeuvre de
LERI ou femoral strech.
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Signes d'altération de la conduction radiculaire.
Ils sont spécifiques aux sciatiques radiculaires et totalement absents
dans les sciatiques référées. Ils incluent : troubles de la
sensibilité, réflexes et troubles moteurs.
Troubles de la sensibilité. Peu fréquents dans
l'ensemble (27 %) et plus nets pour les atteintes radiculaires au niveau de
S1 (18 %) que pour L5 (9 %). On ne les explore qu'incomplètement
dans le secteur de la sensibilité épicritique (piqûre) et protopathique
(tact grossier). Au-delà de 50 ans, les patients apprécient mal la
sensibilité cutanée au niveau des membres inférieurs.
Territoires sensitifs associés à L5, L3, L4, S1
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Réflexes. Souvent altérés dans ce type de
sciatique (6 % pour le rotulien et 59 % pour l'achilléen) mais
sans possibilité d'appréciation claire du niveau concerné.
Troubles moteurs. Ils sont rares (14 %)
et le plus souvent l'affaiblissement discret d'un groupe musculaire échappe
à un examen trop rapide. Dans la moitié des cas (56 %), on observe une
diminution de la force d'extension des orteils.
Recherche d'un déficit moteur des fléchisseurs dorsaux (atteinte de L5)
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Recherche d'un déficit moteur des extenseurs du pied (atteinte de S1)
Le sujet fait dix élévations sur la pointe du pied.
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