Se retrouvent ici les spondylarthropathies qui regroupent : spondylarthrite ankylosante (SPA ou pelvispondylite rhumatismale), arthrites réactionnelles (suite à des infections intestinales ou génitales) dont la forme la plus classique mais non la moins fréquente est caractérisée par la triade oculo-urethro-synoviale ou syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter, rhumatisme psorasique, rhumatisme des entérocolopaties (maladie de Crohn et rectocololite hémorragique) et spondylarthropaties juvéniles. Ces pathologies partagent plusieurs caractéristiques avec certaines autres arthropathies inflammatoires. Elles ont en commun le terrain génétique, traduit par la fréquence du phénotype HLA B27, sur lequel elles se greffent habituellement. Basés sur un cumul de six points, les critères proposés par Amor et ses collègues (5) permettent d'établir ce diagnostic avec plus de rigueur (tableau 3.2).

Cinq questions simples permettent d'abord au clinicien de suspecter ce genre de problème:

• raideur matinale ?
• réduction de l'inconfort avec l'exercice ?
• douleur avant 40 ans ?
• apparition lente du problème ?
• épisode supérieur à trois mois ?

Type même de l'entésopathie mais sans signes locaux d'inflammation, cette maladie se manifeste par une ossification produite à l'intérieur du tissus fibreux par métaplasie chondrocytaire. Cette ossification tendino-ligamentaire sans résorption osseuse préalable rend compte des signes de la maladie. Parmi ceux-ci, on répertorie aussi :

• l'atteinte rachidienne intersomatique (syndesmophytes périphériques de l'annulus)
• l'ossification du ligament vertébral postérieur,
• l'atteinte du bassin et du talon,
• l'atteinte des genoux et des épaules,
• l'atteinte sacro-iliaque (ossification capsulaire antérieure).

Parmi les causes métabolitiques de lombalgies non-mécaniques, l'ostéoporose avec tassement vertébral et le syndrome trophostatique post-ménopausique (de Seze) figurent en bonne place. L'ostéoporose est bien connue. Quant au syndrome de Seze, il se manifeste par un tableau clinique où se juxtaposent déconditionnement musculaire, fibromyalgies, ostéoporose et arthrose lombaire (330). Plus précisément, l'examen clinique met en évidence :

• des troubles statiques du rachis avec augmentation des courbures (cyphose dorsale, antéprojection cervicale et céphalique et hyperlordose) ;
• un relâchement musculo-ligamentaire généralisé d'origine endocrinienne ;
• de l'ostéoporose et de l'arthrose rachidienne diffuse avec discopathies étagées au stade de la stabilisation ;
• de l'obésité ;
• la panniculose ou cellulite ou fibrosite. Il s'agit d'un épaississement localisé au niveau du tissus adipeux avec douleur lombo-sacrée au niveau des hanches, de la face externe des cuisses, de la région interne des genoux, de la face postérieure des mollets, de la ceinture scapulaire, des régions deltoïdiennes, des pectoraux, de la zone inter-scapulaire et de celle située en avant des oreilles. On remarque la présence de peau d'orange au pincé-roulé avec déclenchement d'une violente douleur aiguë. La chaleur aggrave la douleur et une hyperesthésie existe au contact du coton. La question du point de départ rachidien ou du lien avec la panniculose se pose.

D'origines infectieuses, les éléments en faveur de ce type de spondylodiscites proviennent habituellement du terrain immunitaire, du type inflammatoire de la douleur, des signes généraux associés et de l'existence d'une porte d'entrée (316). Une douleur inflammatoire nocturne associée à une raideur rachidienne chez un malade fébrile les font suspecter. Il existe ici aussi un syndrome inflammatoire biologique.

L'agent infectieux responsable peut ensuite être évoqué grâce aux données anamnestiques mettant en évidence une porte d'entrée urinaire, digestive, cardiaque, vasculaire, le terrain d'une tuberculose ou d'une brucellose, une immunodépression ou une toxicomanie. D'origine iatrogène, l'infection découle parfois d'une chirurgie rachidienne. Le bilan en imagerie est évident. Les prélèvements bactériologiques comme la ponction biopsie vertébrale permettent d'isoler d'abord l'agent infectieux puis de guider le traitement.

Parmi les tumeurs primitives, l'ostéome ostéoïde, tumeur bénigne ostéoblastique se voit chez l'enfant et l'adulte jeune. Cinquante pour cent de ces cas se situent dans la région lombaire, essentiellement au niveau de l'arc postérieur. L'attitude scoliotique douloureuse, la recrudescence nocturne des douleurs sont caractéristiques de ces causes. Habituellement, les radiographies ne sont pas concluantes. La scintigraphie et le scanner centré sur la zone d'hyperfixation assurent le diagnostic. Citons également parmi ces tumeurs, l'ostéobastome, le kyste anévrysmal, la tumeur à cellules géantes, l'ostéochondrome et l'hémanglome vertébral. Parmi les tumeurs malignes primitives, la tumeur d'Ewing se rencontre chez les enfants et les adultes jeunes. Chez les adultes plus âgés, le chordome, le lymphome osseux de Parker et Jackson et le plasmocytome solitaire correspondent aux tumeurs les plus fréquemment rencontrées. Les métastases vertébrales des cancers primitifs (prostate, sein, rein, thyroïde, sphère broncho-pulmonaire) atteignent, dans 80 % des cas, des patients de 50 ans et plus. Elles s'accompagnent de douleurs à prédominance nocturne de type inflammatoire, de souffrances progressivement croissantes et sans soulagement possible. Les tumeurs nerveuses intrarachidiennes (méningiomes, neurinomes, épendymomes, kystes arachnoïdiens) se traduisent aussi par des douleurs nocturnes, une raideur rachidienne et des petits troubles neurologiques et sphinctériens. Face à ces pathologies, l'Imagerie par résonance magnétique (IRM) est devenu l'examen le plus performant.

Le myélome présente des signes cliniques identiques à ceux des cancers secondaires mais sa biologie spécifique en fait une pathologie à part. La maladie de Paget reste souvent asymptomatique et de découverte radiologique fortuite.