Les éléments recueillis durant l'évaluation médicale font partie de l'approche du patient en tant « qu'objet scientifique ». Dans le recueil de cette information, la position one up se justifie parfaitement. Cette démarche obéit à un modèle cartésien et linéaire. Le médecin cherche à établir les relations entre les observations cliniques, les symptômes du patient et les causes de sa lombalgie. Son diagnostic doit être partageable avec l'ensemble de la communauté scientifique. Sur le plan médical, on réfère d'abord à une taxonomie claire pour sélectionner les patients de l'École du dos. Dans le terme low back pain, les Anglo-saxons englobent l'ensemble de la pathologie lombaire. Une différence importante avec les pays francophones. Pour nous, lombalgie commune et lomboradiculalgie se distinguent nettement. Pour l'établir, rationnel de la douleur lombaire et examen clinique restent essentiels. Dans le cas des lombalgies chroniques, l'examen physique, l'anamnèse, l'imagerie médicale et les tests complémentaires aboutissent aux tableaux cliniques (tableau 3.7). Quinze à vingt pour cent des causes de la lombalgie chronique trouvent là une explication satisfaisante (81). Pour le reste, environ 80 % des patients, un diagnostic définitif ne pourra être porté à cause des faibles liens existants entre les symptômes, les changements pathologiques et les résultats de l'imagerie médicale. Nous assumerons alors que la plupart de ces cas appartiennent, soit à des problèmes musculo-ligamentaires, soit au tableau dégénératif (81).

L'évolution dégénérative du dos, un processus normal de vieillissement, porte sur un élément particulier : le segment mobile de Junghans. Ce trépied vertébral se compose d'un disque et des deux articulations inter apophysaires postérieures : les facettes. Partie intégrante du complexe vertébral, ce trépied assure la mobilité de la structure dans les trois plans de l'espace. Les altérations d'un des éléments de ce trépied se répercutent habituellement sur les deux autres (175). Trois phases accompagnent ce processus dégénératif. En premier lieu, une phase de dysfonctionnement caractérisée par les syndromes articulaires postérieurs et le syndrome de la hernie discale. Ensuite, une phase d'instabilité marquée parfois par une sténose latérale dynamique et un spondylolisthésis dégénératif. Enfin, une phase de stabilisation signalée, dans certains cas, par une sténose latérale permanente et une sténose centrale. Au terme de cette évolution s'installe une spondylose dégénérative étagée. Rien de bien alarmant. Malheureusement, l'apparition de troubles neurologiques complique parfois ce processus normal de vieillissement. En phase 1 (35-45 ans), une radiculalgie par compression discale se rencontre occasionnellement. En phase 2 et 3, on dépiste parfois un syndrome de claudication radiculaire par compression osseuse accompagné d'un déficit progressif des fonctions sensorielles ou motrices. L'imagerie actuelle et les données électrologiques (E.M.G., P.E.S.) confrontées à la clinique, surtout dans le diagnostic du canal lombaire étroit, permettent de bien cerner ce niveau de souffrance neurologique. Avec l'existence de ce syndrome radiculaire vrai en phase évolutive apparaît la première contre-indication à une École du dos. Quelques conseils d'usage, repos et traitements médicaux apparaissent plus appropriés dans ce cas. Par contre, 90% des hernies discales régressent et évoluent favorablement durant la première année (400). Encore faut-il, sur une aussi longue période, entretenir l'espoir de guérison tout en évitant au patient d'espérer une réduction irréaliste de sa douleur. Quand elles sont absolument nécessaires, les techniques chirurgicales de décompression font aussi de bons candidats à l'École du dos. Si l'évolution est souvent favorable sur le plan de la radiculalgie, le chirurgien ne construit pas un nouveau dos. Ce qu'il était avant, le rachis le restera après l'intervention. À la suite d'une décompression radiculaire réussie, le patient devrait donc être encouragé à reprendre en charge sa guérison. Un souhait toutefois : diminuer le temps consacré à corriger certains des effets iatrogènes (instabilité ou fibrose épidurale) créés par les chirurgies (39, 198).

D'autre part, toutes les structures arthro-ligamentaires ou musculaires sont innervées. Le sympathique (nerf sinu-vertébral uni à la branche antérieure des nerf rachidiens) innerve la périphérie de l'annulus discal. Les branches postérieures des nerfs rachidiens atteignent le niveau des articulations postérieures, des ligaments et des muscles. À cette innervation sensitive se juxtaposent mécanorécepteurs, organes tendineux, fibres spécialisées A, d et C. Celles-ci réagissant à des médiateurs spécifiques (substance P) libérés dans la périphérie discale, les capsules et au niveau du ganglion rachidien. Tous les messages sensitifs et nociceptifs convergent vers la couche 5 de REXED dans la corne postérieure. Pour le clinicien, une réponse douloureuse souvent équivoque ! Une réponse douloureuse toujours difficile à interpréter. Dans la lombalgie, surtout la lombalgie chronique, il est difficile pour un examinateur d'identifier le point de départ de la douleur. Un phénomène multifactoriel obéissant à un modèle circulaire de la douleur : le trépied vertébral et le segment mobile forment un ensemble biomécanique interdépendant. L'évolution dégénérative est souvent concomitante à l'ensemble des structures. À trop vouloir focaliser sur un élément responsable de la douleur, nous avons oublié l'unité fonctionnelle rachidienne se comportant comme une structure arthro-ligamentaire et musculaire. Des auteurs avancent l'hypothèse d'une corrélation possible entre les observations cliniques, l'évolution dégénérative de la colonne lombaire et la douleur pour le syndrome articulaire postérieur (278) et le syndrome discal (121). Mais la nosologie n'est pas absolue sur le plan clinique entre le facteur discal, le facteur articulaire et le facteur musculo-ligamentaire.

Plutôt que de rechercher une cause précise à l'origine de chaque cas, l'examen médical devrait plutôt tenter de répondre à trois questions fondamentales.

• Première question : La lombalgie découle-t-elle d'une pathologie, d'une douleur référée autre que rachidienne dégénérative ?
• Deuxième question : Existe-t-il une compression radiculaire requérant une intervention chirurgicale ou s'agit-il d'un syndrome segmentaire avec pseudo-radiculalgie ?
• Troisième question : Doit-on recommander la participation aux École du dos ?

Bien structurée, le bilan médical devrait s'achever soit sur un diagnostic clair et reconnu à l'intérieur d'un tableau clinique ou dégénératif, soit sur des hypothèses plus pragmatiques et plus interactionnelles. Après son bilan médical, et dans le cas de patients dont les douleurs excèdent six mois, le médecin devrait se prononcer sur la pertinence d'une participation à un traitement de type « École du dos ».