Les programmes longs de prise en charge constituent le troisième niveau de traitements éducationnels utilisés pour lutter contre la lombalgie. L'École interactionnelle fait partie de cette catégorie. De nos jours, les gestionnaires de la santé visent une cible devenue leur véritable hantise. Seuls 5 % des patients atteints de maux de dos deviennent « chroniques »; la durée de leurs douleurs dépassera les six mois (224). Pourtant, ils accaparent, à eux seuls, 80 % du budget total alloué à cette « maladie » (117). Face à cette clientèle, messages publicitaires et interventions de courte durée ne suffisent plus. Des interventions lourdes et agressives offrant jusqu'à cinquante heures de rééducation par semaine durant trois semaines se substituent alors aux programmes courts décrits plus haut (135).

Aux États-Unis, les travaux de Fordyce basés sur le modèle opérant (ou comportemental) vont influencer les programmes cliniques destinés aux lombalgiques chroniques (109,111). Ils proposent une stratégie nouvelle, différente du modèle suédois. Le modèle opérant suppose que les comportements de douleur, initialement en relation avec une lésion tissulaire réelle, sont maintenus après la fin de la stimulation nociceptive par l'environnement via un processus de conditionnement opérant (296). L'approche comportementale tente de modifier les manifestations de la douleur en jouant sur les conséquences qu'elles suscitent. Des comportements aboutissant systématiquement à certaines conséquences peuvent passer sous le contrôle de ces circonstances. Les programmes de traitements, issus du modèle opérant, proposent donc d'ignorer systématiquement la douleur et d'utiliser des renforçateurs associés à la non-manifestation des comportements douloureux (47, 108, 193, 224, 371). Avec les années, la lombalgie chronique prend l'allure d'une maladie avec son histoire et sa localisation. Mais la lombalgie chronique n'est pas une maladie, c'est un symptôme. La douleur chronique n'est pas non plus une maladie, c'est un syndrome dont l'expérience ne se partage pas. L'approche comportementale pratique l'extinction des comportements douloureux pour augmenter le taux des réponses dites « appropriées ». À la différence de l'École suédoise, l'approche comportementale ne cherche pas à modifier les facteurs nociceptifs de la douleur, ni à déterminer si la douleur repose sur une base objective. Elle vise simplement un retour à la fonctionnalité normale en favorisant le mouvement et les activités habituelles de la vie quotidienne.

Les programmes longs destinés à lutter contre la lombalgie chronique se déroulent de façon intensive et variable, allant généralement de 2 heures par semaine durant 10 semaines à 8 semaines intensives en institution (tableau 4.5). Ils relèvent essentiellement de trois modèles : suédois, comportemental et interactionnel. Comme dans le cas des programmes courts, la valeur des résultats obtenus par les programmes longs dépend nécessairement du contrôle exercé sur l'écoulement du temps et de l'effet placebo. Le temps écoulé prend une importance toute particulière à cause des fluctuations journalières de la douleur, des fluctuations spécifiques à la notion même de chronicité et du taux de rémission qui, avec ou sans traitement, dépasse les 80 % (282). Au plan méthodologique, l'ajout d'un groupe contrôle permet de vérifier l'effet du temps écoulé. Les sujets du groupe contrôle sont placés sur une liste d'attente. Il s'agit de lombalgiques » équivalents » à ceux qui bénéficient du traitement. Si le groupe en traitement obtient des résultats significativement supérieurs au groupe contrôle, l'amélioration ne résulte définitivement pas du simple temps écoulé. Impossible pour autant de conclure que le programme est efficace. L'amélioration observée peut en effet être due, non au programme lui-même, mais à l'effet placebo. Toute forme de thérapie comporte, à divers degrés, un effet placebo. Les placebos produisent une amélioration substantielle dans le cas d'une multitude de symptômes ou de traitements, incluant les chirurgies de la colonne vertébrale, quand praticien et patient croient en leur efficacité (372). Dans le cas de la douleur chronique, l'amélioration due à l'effet placebo atteint généralement 30 % et parfois davantage (161). En conséquence, pour être considéré comme efficace, un programme long doit aussi entraîner une réduction de la douleur significativement supérieure à celle d'un traitement placebo.

L'amélioration placebo ouvre toute grande la porte aux traitements « alternatifs », un champ illimité, propice à l'utilisation de la thérapie au laser, des semelles polarisées du Dr Tricot, des médailles miraculeuses, du bracelet de cuivre, des aimants ou de l'homéopathie. Pour le clinicien sérieux, une marge de manoeuvre d'autant plus réduite que le défi du placebo s'ajoute aux modulations associées à l'écoulement du temps. Aucune médication n'est reconnue sans effet démontré contre un placebo. De même, aucune thérapie ne peut être validée sur la douleur chronique sans un contrôle de l'effet placebo. Le contrôle de cet effet dans l'évaluation des programmes longs requiert bien sûr une approche indirecte puisqu'une École placebo est impraticable. Pour notre part, nous avons utilisé comme placebo le TENS sans pile (54,58, 241). Peu importe en fait la forme prise par le placebo pourvu que ce traitement réponde aux attentes du patient. Sur le plan statistique, l'important consiste à contrôler sur les variables à l'étude les effets d'un « traitement qui satisfait » par comparaison avec le programme évalué. D'intéressantes perspectives de discussion pour les années à venir. Des discussions qui ne devraient pas simplement être l'apanage des approches éducatives...

La principale faiblesse méthodologique dans l'évaluation des programmes longs de prise en charge réside justement dans l'absence de groupes de contrôle et de placebo (86). Ainsi, parmi les 20 programmes longs présentés au tableau 4.5 (et détaillés au tableau 4.6), onze sont évalués sans contrôle et sans placebo (46, 64, 88,93, 136, 287,288 360, 378,379,381). Huit sont comparés à un groupe contrôle sans groupe placebo (1, 135, 145, 167,168, 250, 322, 375). Seule l'École interactionnelle fait l'objet d'une évaluation contrôlée contre placebo (54,58).