Figure 2.2 Entrée dans le système nerveux central. (Adapté de 100.)

De façon générale, les fibres afférentes cutanées passent par la racine dorsale des nerfs rachidiens ou crâniens. Indissociées à leur arrivée au niveau de la racine postérieure, les fibres se séparent en deux groupes à l'approche de la moelle épinière (figure 2.2). Les grosses fibres A-alpha prennent la position dorso-médiane dans la racine avant de pénétrer de façon ipsilatérale la partie dorso-médiane de la corne dorsale. Pour leur part, les fibres nociceptives A-delta et C occupent la position ventro-latérale de la racine. Elles cheminent dans la voie de Lissauer, vers le haut ou le bas, le long d'un, deux ou plusieurs segments. Puis, elles pénètrent ipsilatéralement dans la partie dorso-latérale de la corne dorsale. Cette organisation des fibres en deux groupes offrirait la possibilité théorique d'une radicotomie dorsale sélective dans le traitement de la douleur lombaire chronique. Cependant, un certain nombre de fibres afférentes sensitives passent par les cornes antérieures motrices. Bien que ces fibres afférentes, une fois engagées dans la racine ventrale, fassent demi-tour pour rejoindre la racine dorsale, d'autres fibres, certaines nociceptives, rejoignent effectivement la corne dorsale via la racine antérieure (100). Pour cette raison neuroanatomique, la radicotomie des voies nociceptives constitue rarement une solution efficace pour soulager les douleurs lombaires chroniques. La douleur réapparaît généralement, parfois plus forte qu'avant l'intervention.

Figure 2.3 Douleur référée L'influx circule de façon antidromique dans une branche périphérique de la structure profonde stimulée. (Adapté de 100)

La douleur référée illustre une autre particularité liée aux trajets de l'influx nerveux. Vraisemblablement, la fonction de la douleur profonde diffère de celle jouée par la douleur périphérique. Dans ce cas, une réponse rapide limite l'étendue des dégâts. À l'opposé, la douleur profonde résulte souvent d'un traumatisme ou d'une maladie. Ici la rapidité de réaction ne présente pas la même urgence. La vitesse de transmission et la localisation précise de la douleur n'ont pas non plus la même importance (100). En fait, la douleur profonde s'installe souvent graduellement. L'anamnèse recueillie auprès du lombalgique se doit donc de comporter quelques questions mettant en exergue l'apparition de ses douleurs. En effet, la douleur profonde prend souvent la forme d'une douleur diffuse dont les limites dépassent largement la structure en cause. Parfois, la douleur se localise relativement loin du site de la pathologie. Il s'agit alors d'une douleur référée. Exemple classique : l'infarctus du myocarde durant lequel le patient ressent d'habitude une douleur au bras gauche. Les pathologies rénales ou les troubles génito-urinaires offrent d'autres exemples de douleurs référées au niveau lombaire. Leur origine doit donc être soigneusement validée avant d'entreprendre tout traitement. Souvent, en effet, les muscles se situant dans la zone de douleur projetée deviendront douloureux et la peau hypersensible. L'étude systématique des patterns de douleur référée a permis de délimiter les zones de projection des différents organes (Head's zones). Ces zones correspondent habituellement aux dermatomes. On suppose qu'un organe irradie ses projections douloureuses vers le territoire cutané innervé par le segment médullaire dont il reçoit lui-même son innervation. Pour expliquer la transmission du message nociceptif, le phénomène de douleur référée donne lieu aux quatre hypothèses suivantes (figure 2.3).

Première possibilité  les branches d'un seul afférent primaire desservent une région cutanée et une structure profonde. En recevant un message de deux sites différents, le cerveau attribue la douleur à la région cutanée.

Deuxième possibilité  l'influx circule de façon antidromique dans une branche périphérique de la structure profonde stimulée. La libération de substances algésiogènes à la terminaison périphérique de cette branche stimulent les nocicepteurs de cette région qui relaient ensuite l'information au SNC. Dans ce cas, l'origine du message nociceptif est bien localisée mais pas le site de la pathologie.

Troisième possibilité  l'influx émanant de la structure profonde déclenche une contraction musculaire réflexe. Les nocicepteurs du muscle s'activent et transmettent l'information au SNC. Ici encore, l'origine du message est bien localisée mais pas le site de la pathologie.

Dernière possibilité  l'influx provenant de la structure profonde est transmis à un neurone de projection de la corne dorsale qui reçoit également des influx périphériques. Le cerveau attribue alors la douleur à la structure périphérique. Dans tout les cas, il en résulte une douleur dont la localisation subjective n'est pas représentative du site de la pathologie.