Dans le cas où le médecin parvient à identifier une origine précise à la lombalgie, les recommandations sur la pertinence de la participation à un traitement de type « École du dos  se retrouvent dans les tableaux cliniques et fonctionnels ci-après (tableaux 3.7 et 3.8). L'algorithme médical (figure 3.1) et le formulaire du bilan médical (tableau 3.9) résument cette démarche. Mais si le clinicien ne parvient pas identifier une origine précise à la lombalgie, malgré le fait que la douleur lombaire incapacitante dure depuis plus de six mois, il doit envisager une nouvelle option pour expliquer la douleur. Il lui faut abandonner le modèle cartésien « patient-objet » pour le modèle interactionnel et sa causalité circulaire (chapitre 2).

Le modèle interactionnel conduit à la reconnaissance d'un handicap douloureux chronique rachidien (279). Ce constat nécessite alors l'abandon de la causalité linéaire associée à la démarche cartésienne précédente. La lombalgie chronique devient maintenant une nouvelle entité spécifique. Elle obéit non plus au modèle somatique initial mais à un paradigme multifactoriel (56). Ce paradigme repose sur le modèle circulaire de la douleur proposé au chapitre précédent (figure 2.9). L'évaluation dépasse aussi les composantes somatiques sous-jacentes aux mécanismes initiaux générateurs de la douleur. Avec cette nouvelle entité, le clinicien aborde l'aspect plus complexe de « l'analyse et de l'interprétation  individuelle du stimulus nociceptif. Situation émotionnelle, attentes, appréhension cognitive et expériences passées modulent un phénomène qui relève maintenant de la perception douloureuse. Celle-ci conditionne les nouvelles composantes comportementales et motivo-affectives de la lombalgie chronique. Pour traiter ces patients, nous avons opté pour l'effet « Palo Alto  (chapitre 1). Cette option façonne le contenu des deux étapes suivantes : bilan fonctionnel et bilan interactionnel.

Tableau 3.8 Tableaux fonctionnels Âge Description Type École du dos 35 à 45 ans 1. Stade de dysfonctionnement: lombalgie statique ou posturale Douleur postérieure localisée unilatérale majorée en extension debout et extension active. 1 Recommandée Douleur avec limitation importante de la mobilité en flexion, voire blocage total type "Lumbago aigu" avec impulsion à la toux. D.I.M. Non recommandée en phase aiguë 45 à 55 ans 2. Stade d’instabilité: lombalgie dynamique À ce stade tout est touché ! Le disque a dégénéré, les facettes ont encaissées... Flexion, extension et rotation, tous ces mouvements sont douloureux. 1 et 2 Recommandée 55 à 65 ans 3. Stade de stabilisation: lombalgie mixte (statique et dynamique) Les patients souffrent moins. Chez les femmes, des syndromes de facettes chroniques par arthrose peuvent apparaître (Syndrome trophostatique avec hyperlordose). 1 et 2 Recommandée avec traitement médical 30 à 40 ans 4. Lombalgie paradoxale Surtout chez les femmes. Séméiologie musculaire, (syndrome myo-fascial ou S.I.P.D) avec fatigue chronique ou anxiété. 5 Recommandée 5. Tableau iatrogène Ce tableau échappe à toute description. Pour ces patients opérés à de multiples reprises, il n’y a plus de solutions chirurgicales. non défini Recommandée

Figure 3.1 Algorithme médical