ÉTAT CIVIL

NOM____________________________

PRÉNOM

____________________________

SEXE

o F o M

DATE DE NAISSANCE

POIDS

__________

TAILLE

_________

PROFESSION

SPORT

ANTÉCÉDENTS ntécédents généraux

Travail de force

Loisir

___________________________________________________________

Travail actif

Compétition

___________________________________________________________

Travail sédentaire

___________________________________________________________

HISTOIRE DE LA MALADIE

Date de début

Début brutal

o oui

o non

___________

Sur fond chronique

o oui

o non

Déclenché effort

o oui

o non

(flexion, extension, rotation, port de charge, surmenage banal, pas de raison )

précisez

_____________________________________________________________________________

ANTÉCÉDENTS CONCERNANT LE RACHIS

• AUTRES LOCALISAITONS
RACHIDIENNES

o oui

o non

Date de début
______________

Précisez

_______________________________________________________________________________

• RADICULALGIE

o oui

o non

Précisez la topographie ________________________________________________________________________________

• CRISES AIGUËS OU SUBAIGUËS

o oui

o non

• Fond douloureux chronique

o oui

o non

• Diagnostic envisagé pour les épisodes antérieurs _______________________________________________

• TRAITEMENTS DÉJÀ FAITS

o Repos

o AINS

o Myorelaxant

o Antalgique

o Lombostat en crise

o Régulier

o Tractions vertébrales

o Manipulations

o Corticothérapie générale

o Locale

o Rééducation

o Chirurgie

• Impression générale sur la musculation lombo-abdominale _______________________________________________

Diagnostic

Signes Fonctionnels

Dérangement
intradiscal Insuffisance
discale Atteinte du muscle Atteinte du ligament Atteinte articulaire postérieure

Douleur sPONTANÉE Aiguë - Subaiguë o o o o

Chronique o o o o

Médiane en barre o o

Latéralisée
o
o o o

Bilatérale o o o

Irradiation vraie
o
topographie

Projection douloureuse
o
o

Calmée/position antalgique
o

o

o

Impulsivité

o

o

Examen

Dérangement
Intradiscal

Insuffisance
Discale

Atteinte
du muscle

Atteinte du
ligament

Atteinte
articulaire postérieure

DEBOUT STATIQUE

Troubles statiques
structuraux

o

o

o

précisez
______ ______ ______ ______ ______

Attitude antalgique

o

o

DEBOUT CINÉTIQUE

Attitude antalgique
provoquée

o

o

Mobilité harmonieuse

o

o

o

Mobilité non-harmonieuse

o

o

Contracture (pas simulé)

o

o

COUCHÉ

DOULEUR PROVOQUÉE
PAR PRESSION

médiane

o

o

sur topo anatomique précise

o

o

o

o

o

précisez
______ ______ ______ ______ ______

sonnette

o

SIGNES DE CONFLIT
(Duramérien)

Lasëgue lombaire sensibilisé

o
Angle

(Radiculaire)

Lasëgue

o

SIGNES
NEUROLOGIQUES

Troubles sensitifs

o

Moteurs

o

ROT

o

Atteinte de la queue
de cheval

o

Radiographies

Normales

o

o

o

o

Troubles statiques

o

o

o

Anomalies transitionnelles

o

Baîllement discal

o

Affaissement discal

o

Discarthrose - AIAP

o

o

Traitement prescrit
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

DIAGNOSTIC ENVISAGÉ
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

ÉVOLUTION

- Modification du diagnostic
_________________________________________

noter le changement
___________________________________________________

de la symptomatologie
___________________________________________________

- Modification du traitement
_________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________