La chirurgie du rachis lombaire s'est développée depuis les années quarante. Avant cette période, les patients atteints de sciatique attendaient que l'affection évolue selon son cours naturel. Aujourd'hui, l'espoir d'une solution rapide maintient la demande très forte. La chirurgie actuelle reste palliative et préventive des complications de la pathologie discale et canalaire. Elle s'adresse surtout de manière absolue aux complications neurologiques (sciatique paralysante, syndrome de la queue de cheval, déficit progressif et claudication radiculaire). Les autres indications sont relatives (sciatique aiguë rebelle au traitement médical au delà de 2 mois, sciatique récidivante et invalidante). La chirurgie de la sciatique fait maintenant l'objet de critiques sévères et justifiées devant les échecs et les aggravations dans une affection réputée bénigne (400). La chirurgie ne dépend pas uniquement de la qualité de la technique opératoire, mais aussi d'autres facteurs : cause et localisation exacte des lésions mises en évidence par de bonnes techniques d'explorations, indications correctes basées sur la symptomatologie clinique et évaluation du patient. La hernie discale n'est qu'un épisode dans l'évolution de la dégénérescence de la colonne lombaire. Cette dégénérescence continuera d'évoluer après le traitement de la hernie discale. Les échecs de la discectomie sont le plus souvent liés à une évaluation insuffisante des facteurs pathologiques associés à la hernie discale. La sténose du recessus latéral s'avère responsable de plus de 60 % des échecs de discectomies.

Dans l'évaluation clinique, les critères physiques sont insuffisants pour cerner les chances de succès de la chirurgie discale, surtout dans les indications relatives. La méconnaissance du rôle des facteurs psychologiques et socioprofessionnels dans l'incapacité conduit souvent à des échecs successifs de la chirurgie. Le taux de succès se situe à plus de 80 % chez les patients sans facteurs socioprofessionnels contre 40 % dans les accidents du travail. Les études prospectives et l'évaluation des nouvelles techniques exigent donc l'usage de critères permanents de références. Avec l'imagerie moderne actuelle où il existe plus de 30 % d'anomalies non symptomatiques, la chirurgie discale est souvent proposée ou demandée prématurément par le patient. Elle guérira probablement la sciatique si l'indication est bien posée, mais elle n'empêche généralement pas la persistance des lombalgies. La technologie moderne d'interventions à minima (nucléolyse, nucléotomie percutanée) banalise les gestes. Mais, même dans les mains les plus expertes, les complications susceptibles de survenir restent comparables à celles induites par les techniques chirurgicales classiques. Beaucoup de patients recherchent dans ces techniques une solution immédiate à leur problème. Avec de la patience, ils la trouveraient peut être en laissant l'évolution se faire spontanément. Pour limiter les effets iatrogènes, l'effort du chirurgien doit porter non seulement sur la réalisation correcte des techniques, mais aussi sur une réflexion approfondie des indications en tenant compte, et des résultats validés par des études à long terme, et du rapport bénéfice/risque (39,198).

Le coût social de la chirurgie demeure élevé. Certains économistes estiment que 50 % des interventions sont probablement inutiles (194). Selon les différents systèmes de santé, le taux d'interventions varie : 900 par million d'habitants aux États-Unis contre 670 en France, 540 au Canada, 200 en Suède, 100 en Suisse et 80 en Angleterre. Ce taux d'intervention varie aussi à l'intérieur même des pays : par exemple, certaines régions de l'Utah (USA) présentent un taux de chirurgies deux fois plus élevé que d'autres régions du même État (290). Il existe une cohorte non négligeable de patients non améliorés et parfois aggravés par des actes chirurgicaux répétés avec un tableau permanent de lombosciatalgie chronicisée : un inévitable retentissement psychosocial échappant aux thérapeutiques habituelles. La prise en charge nécessairement multidisciplinaire de ces " sinistrés du rachis " s'avère très difficile (336). Les situations peuvent être encore plus catastrophiques dans le cas des arthrodèses et des tentatives actuelles d'implants et de prothèses discales encore en cours d'évaluation. Les indications restent exceptionnelles et réservées aux cas d'instabilités sévères et de troubles statiques complexes. En attendant des solutions véritablement réparatrices, la chirurgie n'a pas encore d'efficacité reconnue dans la lombalgie dégénérative (282).