Banque de questions

1- Quels sont les avantages et les inconvénients de l'ablation du disque ?

Avantages : des délais plus rapides de récupération avec la décompression discale. Certaines études ont cependant montré qu'il n'existe un an après, aucune différence entre le traitement chirurgical et le traitement conservateur. Les indications chirurgicales sont donc rares. Sans doute existe-t-il des excès chirurgicaux à l'heure actuelle.

Inconvénients : le plus important provient de la fragilité de la région lombaire, de l'instabilité qui succède parfois à cette intervention. La cicatrice, la fibrose locale qui accompagne la chirurgie traditionnelle n'est pas non plus à négliger. La nucléolyse ne provoque pas de fibrose, mais le disque perd cependant quarante pour cent de sa hauteur lors de la digestion enzymatique de son noyau.

2- Quels sont les avantages et les inconvénients de la thermocoagulation de la racine postérieure  de la rhizolyse ?

Avantages : quand le traitement conventionnel s'est soldé par un échec. une diminution temporaire de la douleur dans le cas de certaines lombalgies sévères présentes depuis plus d'un an . Cette situation de non-douleur facilite au patient sa reprise en charge physique. Une condition : qu'il soit suffisamment motivé et que ses conditions socio-professionnelles de retour au travail soient acceptables.

Inconvénients : une perte de la sensibilité issue des récepteurs articulaires et une certaine dénervation musculaire postérieure dans les cas d'intervention étendue à plus d'un niveau. Personnellement, je limite cette intervention à deux niveaux seulement. Il s'agit souvent de patients déjà opérés ou présentant des pathologies discales sévères. La clef du succès de cette intervention ? Une sélection initiale rigoureuse.

 

3- Quels sont les points communs et les différences entre chémonucléolyse et chirurgie ?

Un taux de réussite commun entre 75 % et 80 %. Les effets de la chémonucléolyse sont plus lents que ceux de la chirurgie mais avec quelques avantages pour ce traitement : réduction de la durée de l'hospitalisation (48 h contre trois à quatre jours), reprise plus rapide du travail, diminution de la morbidité et des complications et diminution des lombalgies résiduelles. Un inconvénient par rapport à la chirurgie : une phase lombalgique très aiguë chez 15% des sujets. La chémonucléolyse représente la dernière possibilité de traitement conservateur avant l'intervention chirurgicale.

 

4- Est-il exact que vous teniez parfois compte de certaines composantes psychosociales avant de procéder à une opération sur le disque ?

Nous tenons compte à la fois des composantes psychologiques et du contexte socio-professionnel de nos patients. Ceci est vrai pour toutes nos interventions. Plusieurs études montrent que les résultats de la chirurgie sont mauvais s'il existe des composantes psycogènes, des litiges judiciaires ou professionnels en cours.

 

5- Quel est votre patient idéal, celui qui présente les meilleurs pronostics de guérison à la suite d'une intervention sur le disque ?

En bonne condition physique, le sujet idéal présente une authentique compression de sa racine occasionnée par son hernie discale. Cette compression entraîne une douleur incapacitante le long du trajet de la racine mais peu de douleur dans la région lombaire. Son activité professionnelle exige des efforts modérés. Il doit en outre être suffisamment motivé pour emprunter les chemins de la guérison et suivre pas à pas ses rituels physiques quotidiens, ses exercices de vigilance et de verrouillage du bassin. Dans les 45 jours qui suivent l'intervention, ces patients ont entre 75 et 80% de chance de guérir.

6- Votre patient le pire, celui qui présente les pronostics les plus pessimistes de guérison à la suite d'une intervention sur le disque ?

Ce sujet présente une douleur de la racine accompagnée d'une forte composante lombalgique. Il est, en outre, peu ou pas musclé, obèse, et assujetti à un travail pénible (bâtiment, industrie ou agriculture). Pire, il s'agit d'un cas d'accident du travail accompagné de litiges portant sur l'assurance-maladie. Ce patient traîne, avec sa blessure, des problèmes psychologiques (personnels ou conjugaux). Salarié avec un travail peu gratifiant, son insertion sociale médiocre. Pire encore ? Oui : il récidive après une première intervention... Ses chances de guérison ne dépassent guère trente pour cent, un taux voisin de celui de l'effet placebo. Avant d'opérer, il faut avant tout résoudre les problèmes socio-psychologiques de ces patients. Nous faisons appel alors aux médecins du travail et aux intervenants de l'assurance-maladie pour proposer une reconversion à ces patients. Dans certains cas, nous demandons la collaboration des psychologues ou des psychiatres.

7- Comment réagissez-vous quand un patient arrive dans votre service accompagné de ses images radiologiques et de la certitude de se faire opérer puisque la « preuve» est là ?

L'imagerie actuelle en radiologie est puissante. La hernie discale « identifiée » sur le scanner ou l'I.R.M est vécue avec une forte composante émotionnelle. Le radiologue la montre souvent au patient en la soulignant parfois d'une flèche. À moins d'un tableau clinique inquiétant, je me contente personnellement de rassurer mes patients sur le caractère banal de ces images radiologiques et sur le pronostic évolutif bénin de la plupart de ces cas. À condition de respecter quelques précautions d'usage, dans les trois mois suivants, près de quatre-vingt-quinze pour cent de ces cas « avec preuve à l'appui » vont guérir. Je termine souvent ma consultation en soulignant, à ces lombalgiques, les inconvénients d'une chirurgie sur le fonctionnement de la partie basse du dos.

8- Après une opération sur le disque, pourquoi les réactions douloureuses initiales se vérifient-elles plus souvent chez les sujets musclés et forts ?

Parce que leurs muscles du dos, courts et hypertoniques, favorisent une compression facettaire. À ces patients, je conseille des assouplissements prudents en flexion vers l'avant.

9- J'autorise ceci, je défends cela. Pourquoi ces ordres contrastent-ils aussi radicalement avec l'incitation à la prise en charge personnelle utilisée dans les étapes précédentes?

L'ensemble des interventions chirurgicales sur le disque (nucléolyse, nucléotomie par aspiration, ablation du disque) entraînent une chute de la pression à l'intérieur de cette structure et un affaiblissement des articulations postérieures (facettes). La région lombaire devient vulnérable. Les patients doivent la protéger : verrouiller le bassin, exercer leur musculature en utilisant des techniques de rééducation musculaire isométrique (sans déplacement), etc... Certains mouvements sont à proscrire pendant deux à trois mois. Pas d'efforts intenses avant le deuxième mois. Pour donner une chance à ma chirurgie de réussir, je ne souhaite donc pas que mes patients prennent trop d'initiatives personnelles tout au début. Autoritarisme peut-être  mais un autoritarisme supporté par une longue expérience clinique et les travaux de nombreux collègues. Ces protocoles stricts de retour au mouvement sécurisent aussi mes patients. Durant les autres étapes de l'École des dos, nous les avons encouragés à la prise en charge personnelle. Toute règle possède ses exceptions. En chirurgie, les rituels de changement aboutissant à la guérison passent par quelques directives précises. Ces consignes, j'y tiens !

	Monsieur le Chirurgien, pour des opérations similaires à celles que vous me proposez, avez-vous déjà opéré certains de vos collègues... et à ma place, accepteriez-vous l'intervention suggérée ? Par la même occasion, définissez-moi donc clairement mes chances de guérison avec et sans votre intervention et ce à court, à moyen et à long terme...