La clinique constitue l'élément capital de la stratégie diagnostique et thérapeutique, de l'évaluation de la gravité et du suivi de l'évolution. L'imagerie ne doit, ni ne peut , se substituer à cette évaluation. Quel que soit l'examen suggéré, tomodensitométrie (TDM), IRM ou myélo-saccoradiculographie (SG) (ces trois examens possèdent un rendement équivalent pour le diagnostic de la hernie discale compressive), il est indispensable de se souvenir qu'environ 30 % des personnes de moins de 40 ans, sans symptôme, ont une hernie ou des signes de dégénérescence discale. La cohérence anatomo-clinique prend donc ici toute son importance. L'imagerie standard est inutile si la sciatique est en voie de guérison. Par contre, elle se justifie si la douleur s'aggrave ou persiste au delà d'un délai de deux mois. Face à des traitements urgents, le délai entre le diagnostic clinique et la mise en évidence du conflit disco-radiculaire par les examens d'imagerie se doit d'être réduit au minimum. Dans le cas contraire, la prescription d'un examen d'imagerie supportant l'hypothèse d'un conflit disco-radiculaire n'est requise que dans un bilan précédant un traitement chirurgical de la hernie discale. Ce traitement chirurgical, sous réserve d'aggravations notables, ne doit être envisagé qu'après un délai d'évolution d'au moins 4 à 8 semaines. Il n'y a pas d'indication de discographie, de TDM, d'épiduro-tomodensitométrie ou d'arthrographie articulaire postérieure de première intention. Quand il s'agit d'une récidive, la répétition des examens d'imagerie n'est justifiée que lorsque ces examens sont susceptibles de modifier la prise en charge thérapeutique.

Les conclusions de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM) sur l'imagerie médicale se résument ainsi (316). L'imagerie n'assure ni un diagnostic de gravité ni une prévision d'évolution selon les critères morphologiques. L'imagerie permet, par contre,

• (i) de diagnostiquer les sciatiques non discales (tumeurs et spondylodiscite) ;
• (ii) de préciser le conflit disco-radiculaire (en particulier de s'assurer de la cohérence anatomo-clinique) quand un traitement chirurgical ou percutané de la hernie discale est décidé.

Cependant dans les cas de tumeurs et d'infections, le tableau clinique et radiologique ne convaincra pas toujours. L'examen de première intention reste alors la scintigraphie au technécium. Cette technique visualise un foyer d'hyperfixation et permet de guider l'IRM. D'autre part, toujours indiquée dans les cancers ostéophiles, la scintigraphie permet d'étudier l'ensemble du squelette. Même avec une faible spécificité, sa sensibilité demeure excellente. Il faudra cependant compléter la démarche initiale par un examen centré plus spécifique comme l'IRM. D'autres examens complémentaires, comme la vitesse de sédimentation appuient le diagnostic différentiel dans le cas des pathologies tumorales, inflammatoires ou infectieuses. Parmi les patients avec des lombalgies sans association avec des symptômes de sciatique ou sans trouble neurologique, la prévalance des déficits neurologiques demeure si faible qu'une évaluation extensive de cette fonction s'avère habituellement inutile.

L'électromyographie ne possède qu'un intérêt limité dans le diagnostic différentiel entre une atteinte tronculaire et radiculaire. Elle n'est d'aucune utilité dans l'indication thérapeutique sauf lors de canaux lombaires étroits au stade de la claudication radiculaire. Dans ce cas, l'examen électrologique (EMG, vitesse de conduction motrice, réflexes, potentiels évoqués somesthésiques lombaires) chiffre bien le stade de souffrance radiculaire. Selon le degré d'atteinte, l'imagerie myélographique couplée au scanner est envisagée en bilan préopératoire. L'os n'ayant pas une bonne définition en IRM, cette technique est moins utilisée. Ici, il s'agit de mesures chiffrées du canal suivies d'une intervention sur l'os. Par contre, pour le disque, les muscles, le tissus nerveux, le liquide céphalo-rachidien, l'espace épidural et les tissus pathologiques hypervascularisés des tumeurs, l'IRM reste une excellente technique de diagnostic. Toutefois, il ne faut pas oublier que l'imagerie augmente l'anxiété du patient. Pour éviter le « syndrome du compte rendu  » et en l'absence de syndromes radiculaires, neurologiques ou cliniques inquiétants, l'examen clinique suffit. Dans le cas d'atteintes dégénératives, la clinique reste même déterminante. Il n'existe alors aucune corrélation entre lombalgies et images et aucune possibilité de pronostics fondés sur cette imagerie. Trop de discopathies bombantes, rapidement étiquetées comme hernies discales, conduisent à des indications opératoires abusives. Elles aboutissent ensuite à une nouvelle catégorie de pathologies : les lombalgies iatrogènes.