Il existe un large consensus sur l'équivalence des bons résultats obtenus par discectomie (80 %) et par chémonucléolyse à la chymopapaïne (78 %) à court terme (<1 an) dans les indications relatives de radiculalgies non compliquées par hernie discale (197,201,203). La moitié des échecs à court terme (12 %) de la chémonucléolyse sont réopérés par discectomie conventionnelle avec un taux de succès de 90 %. Par contre, les échecs de la chirurgie sont rarement réopérés (4 à 8 %). Toutes causes confondues, les interventions sur récidives après intervalle libre donnent des bons résultats dans 50 % des cas. La fréquence des complications graves avec séquelles définitives de la chémonucléolyse est de 0,4 % contre 4,2 % avec la chirurgie dans les meilleures séries (344). La neurotoxicité de la chymopapaïne impose des précautions d'utilisation strictement intradiscale. L'autre inconvénient de la chymopapaïne est représenté par son utilisation unique en raison du risque allergique par sensibilisation. D'autres enzymes non allergisants et non neurotoxiques sont présentement à l'étude. Les chirurgiens abandonnent actuellement l'injection intradiscale d'hexacétonide de triamcinolone proposée comme alternative à la chymopapaïne en raison, et des mauvais résultats à long terme, et de l'apparition de calcifications intracanalaires dans plus de 39 % des cas avec des complications neurologiques parfois sévères. Compte tenu en plus du risque d'infection, toute injection intradiscale de corticoïdes doit être considérée avec une très grande méfiance. La supériorité des résultats à court terme de la chirurgie discale sous microscope n'est absolument pas prouvée. Malgré son caractère plus limité et peu invasif, la chirurgie discale présente, et un taux de récidives supérieur à la chirurgie classique, et un taux de complications équivalent malgré un risque plus élevé d'infection lié à l'utilisation du microscope (251). Bien qu'atténué, le risque de fibrose demeure et le traitement risque d'être incomplet en cas de sténose associée. La nucléotomie percutanée instrumentale, automatisée ou au Laser n'a pas fait la preuve d'une supériorité quelconque à court terme par rapport à la chémonucléolyse dans les études randomisées comparatives (195,315). Le pourcentage de réinterventions dans les échecs de nucléotomie double par rapport à celui de la chémonucléolyse. Ces techniques, comme la chémonucléolyse, ne sont efficaces que dans les hernies sous ligamentaires de petit volume, chez le sujet jeune sans sténose canalaire associée. Toute ouverture ou lésion de l'annulus entraîne une dégénérescence discale avec l'inévitable processus d'instabilité segmentaire. Actuellement, on assiste au développement de techniques de discectomie endoscopiques à minima non encore validées par des études à long terme. Comme pour la chirurgie digestive ou gynécologique, certains proposent depuis peu de temps la discectomie par voie abdominale antérieure sous caelioscopie.

À long terme (7 à 10 ans), il existe une détérioration plus marquée dans le temps, en fonction de facteurs échappant totalement au mode de traitement initial. Les résultats de la chirurgie indiquent : 50 à 60 % de persistance de bon résultats, 11 % de sciatiques résiduelles sévères, 20 % de lombalgies résiduelles, 7 % de déficits moteurs résiduels, 7 % de reclassements professionnels, 12 % de réduction d'activités et 1 % d'arrêt de travail définitif excluant les mises à la retraite. Le maintien des bons résultats de la chémonucléolyse avoisinent 65 % des cas. Les indications de cette technique sont limitées à des hernies sous- ligamentaires non migrées et, de préférence, pour des sujets jeunes de moins de 40 ans. Avec les autres techniques percutanées, elle ne représente que 15 à 30 % des indications de la chirurgie discale. Après nucléolyse, il peut exister à long terme 10 à 12 % de récidives in situ ou le plus souvent à un autre étage. Par contre, il y a peu ou pas de fibrose. Les réinterventions conventionnelles à long terme après chémonucléolyse surviennent dans environ 10 % des cas ; leur taux de succès atteint 70 %. En cas de récidives, ce traitement réalisé en première intention dans de bonnes indications donne au patient une deuxième chance. À l'opposé, les rechutes à long terme après une première discectomie sont liées à la fibrose péri et intra radiculaire, mais la corrélation entre les images observées et les récidives douloureuses n'est absolument pas prouvée. Les réinterventions (environ 4 % des cas) concernent surtout des problèmes de sténoses et de récidives herniaires. Le taux de succès se situe à 50 %. Après 7 ans, à la suite d'une chémonucléolyse (incluant ceux avec des récidives opérées), 81 à 84 % des patients sont dans un état de bonne santé. Par comparaison, 62 à 65 % des patients opérés bénéficient d'un état satisfaisant. Après sept ans, la probabilité pour un sujet d'être dans un état de santé satisfaisant (très bon et bon) est de 0,84 après chémonucléolyse et de 0,65 après discectomie (194).

Cette chirurgie devient plus fréquente avec le vieillissement des populations. Les résultats ne sont pas aussi spectaculaires que dans le hernie discale. Le soulagement est rarement total et il persiste souvent une sciatalgie modérée et des paresthésies. Tout dépend de la sévérité de la compression nerveuse initiale, de son ancienneté et des lésions intraneurales souvent définitives si l'intervention est trop tardive. Les résultats des différentes séries de la littérature donnent 80 % de bons résultats sur la claudication radiculaire, les troubles neurologiques, la prise des médicaments et la qualité de vie. Le chirurgien est confronté à deux problèmes : une résection osseuse trop économique expose à la persistance des symptômes et, à l'inverse, une résection plus importante peut entraîner une déstabilisation postopératoire. Ainsi, ne pas arthrodèser un rachis instable ou rendu instable peut favoriser une récidive des symptômes. À l'opposé, arthrodèser systématiquement expose aux complications propres à ces techniques. La revue des patients opérés pour sténose au delà d'un an montre que plus de 40 % des patients présentent une déstabilisation du rachis : 1/3 par instabilité préopératoire aggravée et 2/3 par instabilité apparue après l'intervention (192). Le sexe féminin (55 %) est plus exposé ainsi que les niveaux L3-L4 et L4-L5. L'importance de la résection osseuse est significative, surtout l'arthrectomie totale, ainsi que le nombre d'étages opérés. Le dépistage de l'hypermobilité préopératoire par des clichés dynamiques n'est pas absolu : 20 % des sujets asymptomatiques présentent des glissements vertébraux antérieurs ou postérieurs. La prévention de la déstabilisation postopératoire passe par des techniques évitant les arthrectomies totales. L'arthrodèse postéro-latérale complémentaire est réservée dans les cas particuliers d'instabilité sévère détectée en préopératoire. Si le risque anesthésique est majeur, l'arthrodèse doit être remplacée par des techniques limitées (recalibrage ou fenestration). Certaines recherches sont orientées vers les implants intersomatiques ou les stabilisations postérieures souples ou rigides comme alternatives à l'arthrodèse. La découverte de la BMP 2 (bone morphogenetic protein 2) constitue une grande révolution. Les expérimentations animales récentes effectuées en 1995 aux États-Unis montre que la BMP 2 peut être une alternative à la greffe osseuse dans les arthrodèses. Elle semble capable de bouleverser la chirurgie osseuse.