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Bibliographie
 13. Traitements

FIBROMYALGIE
Q.

Quelle est la position de votre unité de recherche sur la fibromyalgie?

R.

J'ai divisé cette prise de position en deux parties. La prise de position médicale du Dr Benoit Lavignolle (voir aussi sélection clinique dans lombalgie, Masson, 1996) et l'articulation avec les modèles de prise en charge véhiculé par une approche interactionnelle et proposé à nos clients

1. LA PRISE DE POSITION MÉDICALE

La fibromyalgie est à la mode, on n'en connaît pas très bien le mécanisme.

Depuis sa description par TRAVELL, il existe de nombreux travaux à ce sujet. C'est probablement une maladie de la plaque motrice avec les points gâchettes musculaires et des douleurs référées. Rien à voir avec le rachis qui est normal.

C'est une maladie de la femme jeune avec des tensions musculaires diffuses sur l'ensemble du dos et des ceintures. La fibromyalgie est une forme plutôt localisée et le Syndrome polyalgique idiopathique diffus ou polyentésopathie est la forme généralisée avec une centralisation dans la corne postérieure par excés de substance P. Une espèce d'intoxication ou d'emballement de la douleur au niveau des récepteurs NMDA accompagnée d'une baisse du rétrocontrôle central sérotoninergique. (voir ici les modèles de Le Bars et de Serge Marchand)

Les patients ont aussi des colites spasmodiques, des troubles du sommeil avec absence de relaxation musculaire (anomalie enregistrée à la phase 4 du sommeil).

Il existe aussi une certaine tension psychologique avec psychasthénie et des phases de dépression réactionnelle.

Sur le plan pratique et pour le traitement, l'attitude actuelle est la suivante:

Pour les formes localisées:

Spray au froid (inhibe le spasme), acupuncture des points moteurs ou mésothérapie avec petite dose in situ de xylocaïne et un myorelaxant (thiocolchicoside ou valium). Travell pique les mucles en profondeur à la procaïne et c'est suivi du stretching des muscles et surtout associé à une technique de relaxation.

Traitement de fond: magnésium , calcium et vitamine B6 et parfois un anxiolytique (TEMESTA) ou entretien psychologique.

Les antalgiques (Paracetamol associé au non avec dextropropoxyphène) ne me semblent pas trés efficaces sur ce tableau musculaire, cependant les patients les consomment... C'est plutôt pour les douleurs rachidiennes arthrosiques.

Les exercices de renforcement sont mal tolérés car la contraction est douloureuse ainsi que "les étirements". Il faut conseiller une activité physique d'intensité moyenne mais régulière. Plus ils bougent, mieux ils sont et moins ils pensent à leur douleur.

Pour la forme généralisée

Ici c'est une tout autre affaire. Il faut, en plus des traitements locaux et physiques des médications centrales.

Je demande l'avis du neurologue et spécialiste du sommeil avec enregistrement. Il est conseillé classiquement des doses modérées de tricycliques. (Anafranil ou Laroxyl 20 gouttes) le soir vers 17 heures pour faciliter la relaxation nocturne. Certains donnent quelques gouttes de Rivotril (antiépileptique) et un myorelaxant à action centrale (Tétrazepam). D'autres proposent du PROZAC mais une étude randomisée aux USA par les Rhumatologues a montré que les tricycliques sont plus efficaces.

D'autres ont proposé des médicaments pour la recapture de la sérotonine (STABLON en France) à action sur le Stress si on retient l'hypothèse d'une baisse de la sérotonine avec élévation du seuil de la douleur et troubles du sommeil. Une recherche récente a montré chez ces patients une baisse de la carnitine plasmatique nécessaire au bon fonctionnement du muscle et il existe un protocole actuel avec LEVOCARNIL.

Il ne faut pas trop psychiatriser et nous ne sommes pas pour les antidépresseurs.

Ces patients sont très difficiles à gérer... J'insiste beaucoup sur le caractère bénin malgré l'incapacité souvent importante, la nécessité d'une technique mentale et la nécessité de maintenir malgré tout une activité (marche , vélo, natation).

Benoit Lavignolle. MD. Ph.D.

2. L'ARTICULATION AVEC LA POSITION MÉDICALE À L'INTÉRIEUR DES ÉCOLES

Dans une approche de type "école interactionnelle" et afin de maintenir l'objectif final qui veut que nous fassions de nos clients les experts de leur propre dos, je proposerai donc les stratégies suivantes: Dédramatiser cette pathologie en laissant le patient avec ses cartes musculaires sur lesquelles il peut apprendre à agir plutôt qu'avec un diagnostic médical très large sur lequel médecin et patient ont finalement encore peu d'emprise faute d'en avoir décodé l'ensemble des composantes. Insérer le client dans des groupes hétérogènes de lombalgiques afin qu'il soit en contact avec d'autres types de douleur lombaires chroniques et qu'il puisse échanger avec d'autres patients à la recherche des solutions toujours complexes qui supportent la gestion des douleurs chroniques. Suivre attentivement les conclusions des recherches qui permettront tôt ou tard de mieux appréhender les bases neurochimiques et biomédicales de cet état. Pour les formes localisées :

Proposer au client d'utiliser, pour gérer sa douleur, soit la glace soit la chaleur et le laisser choisir la solution lui apportant les résultats les plus satisfaisants. La plupart des patients choisissent la chaleur... À ceux qui préfèrent le froid, indiquer qu'il existe des aérosols en pharmacie... ou des petits pois congelés à l'épicerie! Profiter de l'inhibition de la douleur et de la relaxation musculaire pour étirer lentement les groupes musculaires douloureux.

Afin de maintenir l'autonomie des patients leur suggérer de continuer à essayer sérieusement l'acupression mécanique des zones gâchettes ou des points moteurs à la place de l'acupuncture ou de la mésothérapie pour tenter de provoquer une analgésie du même type (en remplacant les stimulations mécaniques de l'aiguille par celle tout aussi mécanique de la balle...). Une solution douloureuse à court terme mais à long terme????

Et l'injection de substances analgésiques dans la zone gâchettes? Attendre les résultats des recherches contre placebo avant de les recommander.

Et le TENS? Son essai est obligatoire pour tous dans les écoles. Il ne me semble pas très bien fonctionner avec des problématiques de ce type... Validez cette perception auprès de vos clients. En se basant sur les modèles de la douleur, il faudrait lui préférer le TENS acupuncture (à cause de sa non-spécificité) au TENS conventionnel (à effet trop localisé)...

La posture: Le contrôle proprioceptif du bassin et l'automatisation de sa mobilisation fait partie d'une habileté de base qu'il faut continuer à développer chez ces patients. À partir de la rencontre sur "le terrain", vous devriez d'ailleurs inciter vos fibromyalgiques (comme toutes vos autres "cartes musculaires") à utiliser les gros ballons pour s'asseoir dessus plutôt que de rester encore figés sur leur chaise...

Dans la routine motrice, insistez sur la forme prise par les exercices d'étirement. Cette forme ici reste essentielle. Il existe une différence fondamentale entre le stretching à "l'occidentale" et le stretching "à la chinoise". Le "tai chi" et le "xi cong" restent probablement parmi les meilleures prescriptions d'exercices "d'étirement" pour ce genre de problème.

À défaut d'autres choses, pas de coups brusques sur les tendons et les muscles mais un étirement "langoureux" et tout en douceur. L'amplitude et le rythme du mouvement est ici bien plus important que la performance finale.

Et les renforcements? Prudence! Vous avez déjà choisi les exercices parmi les plus faciles. Si après deux à trois semaines vos clients les tolèrent toujours mal, les remplacer par des exercices de proprioception dérivés de l'anti gymnastique (vision panoramique, épaule huilée, hanche libérée...). Et si après deux à trois semaines certains de mes fibromyalgiques supportent de mieux en mieux ces renforcements... Laissez les poursuivre!

Profiter des ajustements obligatoires de vos routines motrices pour recadrer la perception des clients face au mouvement. Le mouvement pour le fibromyalgique est indispensable. Sa forme, la façon de le faire fait toute la différence. Trop il souffre, pas assez aussi. Un dosage homéopathique à chercher avec lui.

Le cardiorespiratoire: Obligatoire et sans échappatoire. "Conseillez une activité physique d'intensité moyenne mais régulière. Plus ils bougent, mieux ils sont et moins ils pensent à leur douleur..." Bouger régulièrement, constamment, en douceur et assez longtemps pour répondre aux critères de base d'une amélioration de leur condition cardiorespiratoire (3 fois 20 minutes minimum par semaine).

Les technique de préparation mentale sont fondamentales. Elles constituent, lorsque bien intégrées, l'équivalent chimique des antianxiolytiques dont vous tâcherez de sevrer vos clients si vous parvenez à leur faire acquérir une bonne "réponse de relaxation". Vous leur proposerez naturellement ce sevrage durant vos interventions sur les médications. Privilège d'une approche étalée dans le temps, cette intervention arrive assez tard dans votre cheminement pour valider (ou non) les habiletés de vos clients dans ces activités mentales. Profitez ensuite de vos cinq dernières rencontres à l'école pour faire de vos clients des experts de la "réponse de relaxation" et de sa forme abrégée, le "réflexe de tranquillité".

Recommander aussi à vos clients le traitement proposé par le Dr Lavignolle: Utilisation du magnésium , du calcium et de la vitamine B6. Au niveau des antalgiques? Laisser les patients gérer cette partie en maintenant une attitude réservée quant à leur usage régulier. Par contre en crise aiguë et à défaut d'autres solutions...

Durant la durée des écoles, le support du groupe et vos interventions remplaceront avantageusement l'entretien psychologique qu'il propose.

Pour les formes généralisées

Les recommandations de la partie précédente s'appliquent intégralement ici.

Mais il vous faudra travailler en collaboration avec le médecin traitant car en plus des traitements locaux et physiques, le patient utilisera souvent des médications à action centrales. Elles devront être conservées. Et les processus de sevrage encouragés par l'école? Ils touchent surtout l'utilisation des antalgiques majeurs utilisés sur de longues périodes et pour d'autres types de douleurs lombaires que la fibromyalgie.

Sur l'utilisation des antidépresseurs? On ne semble pas s'entendre des deux bords de l'Atlantique... Personnellement si c'était l'un des membres de ma famille, j'irai avec les recommandations du Dr Lavignolle et j'attendrai les résultats des études contrôlés avant de poursuivre avec ce genre de médications. Délicat cependant. Informez le patient de votre position et laissez lui l'initiative finale.

Et les médicaments pour la recapture de la sérotonine à action sur le stress si on retient l'hypothèse d'une baisse de la sérotonine avec élévation du seuil de la douleur et troubles du sommeil? L'hypothèse du déficit sérotoninergique est intéressante. Surtout si elle permet de faciliter la récupération nocturne au patient. Mais hypothèse pour hypothèse pourquoi ne pas poursuivre dans ce domaine et faciliter le sommeil du fibromyalgique en lui prescrivant de la mélatonine? Un médicament facile à obtenir. C'est la transformation de sérotonine en mélatonine sous l'action d'un neuromédiateur (N acéthyltransférase) qui permet le fonctionnement des horloges biologiques non? Ne pas oublier qu'on reste ici dans le domaine de la créativité et de la spéculation et que la science fonctionne à partir d'études contrôlés contre placebo! Une autre piste intéressante: cette recherche récente qui a montré chez ces patients une baisse de la carnitine plasmatique nécessaire au bon fonctionnement du muscle. Attendre les résultats du protocole actuel avec le LEVOCARNIL.

En attendant:

L'utilisation du support du groupe et la philosophie de l'école permet à ces patients de rechercher avec les autres lombalgiques chroniques des pistes possibles de solutions sur les chemins parfois tortueux de la guérison... Malgré l'incapacité souvent importante qui découle de cet état, insistez beaucoup sur le caractère "bénin" de cette pathologie par rapport à l'état de certains de vos autres lombalgiques.dans le groupe. Une compression de la racine nerveuse, une chirurgie manquée ou une fibromyalgie? Pour moi merci, je vous laisse les trois mais à choisir? Une question à poser à vos clients lors de vos interactions dans le groupe... En attendant l'amélioration des solutions pharmacologiques continuez donc à souligner la nécessité d'une technique mentale et celle de maintenir, malgré toutes les difficultés rencontrées, une activité physique normale (marche , vélo, natation). Il n'y a, ni pour le fibromyalgique ni pour le lombalgique, de solutions dans l'inaction. Depuis "l'expérience du sparadrap", personne ne le contestera! Quand à la perception de la douleur, le seul véritable expert reste encore et toujours votre client, lombalgique ou fibromyalgique.

Chenard JR. Ph.D
Un autre regard: Date: Mon, 30 Mar 1998 19:05:12 +0200 (MET DST) X-Sender: amcera@worldnet.fr (Unverified) Mime-Version: 1.0 To: chenardj@pyrite.uqat.uquebec.ca From: amcera@worldnet.fr (Dr LAVIGNOLLE) Subject: Une réflexion sur le tryptophane et une discussion plus clinique et plus large sur la fibromyalgie... En 1991 , 1500 observations sont connues aux USA et 22 en France ... Et nous avons ici suivi une patiente. Victimes du Tryptophane.. Un acide aminé essentiel, précurseur de la sérotonine, dans la plupart des aliments. Un produit dit "naturel", il a été commercialisé aux USA en 1974 et vendu en pharmacie et grande surface pour l'indication insomnie, dépression, syndrome prémenstruel etc...à la dose de 2 grammes /jour sur 8 semaines. Dès la fin des années 80 , les premiers cas de complications sévères au Nouveau Mexique et une nouvelle maladie baptisée le "syndrome éosinophilie-myalgie". Rapidement et en quelques semaines le tableau est dominé par des myalgies intenses et diffuses avec une impotence fonctionnelle. Il s'y associe une fièvre modérée,une asthénie,un gonflement des extrémités, des arthralgies, une toux avec dyspnée d'effort ,un éruption maculo-papuleuse et des paresthésies par neuropathie. A l'examen la majorité ont une faiblesse musculaire, un oedème de la face et des extrémités,une alopécie,une cyanose de la face et des membres, une induration cutanée avec phénomène de la peau d'orange. La biologie sanguine montre une éosinophilie à 30 000/ mm3. L'histologie de la peau montre une réaction inflammatoire de la peau , du tissu cellulaire sous-cutané, des fascias et des muscles. Cette inflammation infiltre le périnèvre avec atrophie par dénervation et la paroi des petits vaisseaux avec une lumière vasculaire rétréçie. À 24 mois de recul, malgré un traitement à base de corticoïdes, 33% des patients ont encore des symptômes à type de myalgies, myopathie, neuropathie, alopécie et lésions sclérodermiques. 86% ont encore des symptômes cutanés et vasculaires à type de cyanose. Nous avons suivi un cas en 1993 après un traitemnt en 1989 par Tryptophane , avec le même tableau résiduel : une cyanose trés sévère de la face et des membres inférieurs, des oedèmes par destruction du système capillaire.. des myalgies et des parésies des membres inférieurs. Je ne suis pas prêt d'utiliser ce produit pour les syndromes myalgiques, même si on a parlé d'impureté probablement en cause ? Quelques références . CASTOT et coll. Syndrome eosinophilie-myalgies dû à des produits contenant du L.Tryptophane.Thérapie 1991,46, 355-365. BELONGIA E.A. An invistigation of the cause of the eosinophila-myalgia syndrome associated with tryptophane use. The new England journal of Medecine. 1990,323, 357-365. PHILEN R.M. Tryptophan contaminans associated with eosinophilia-myalgia syndrome.Am. J. Epidemiology. 1993, 138, 154-159 Syndrome éosinophie-myalgies et Trytophane. Concours médical. 1991 , 113-119. Pour revenir à la fibromyalgie et au syndrome myofascial, dont la première se distingue par le caractère d'atteinte généralisée, si les praticiens sont dans deux camps selon RUSSEL, ils se retrouvent 1- dans le même journal; le Journal of musculoskeletal pain et 2- dans les mêmes congrès (San Antonio 1995) (RUSSEL I.J. Myopain 95. Journal of musculoskeletal pain vol 4,1996,11-13.) D.G. SIMMONS qui a travaillé avec TRAVELL a fondé la première clinique de la douleur myofasciale en Californie en 1986. (SIMONS D.G. Neurophysiological basis of pain caused by trigger points. Am.Pain Soc.1994, 3, 17-19.). Pour l'hypothèse de la plaque motrice , HUBBARD et BERKOFF ont montré que le point gachette actif lorsqu'il est stimulé mécaniquement est une zone comprenant de nombreux petit loci sièges d'une activité électrique spontanée caractéristique. Superposition d'une activité de fond microvolté permanente et d'une activité intermittente semblable à un potentiel d'unité motrice sous la forme d'une décharge brève d'environ 0,2 s. et atteignant O,5mV en moyenne avec un pic initial négatif. (HUBBARD D.,BERKOFF G. myofascial trigger points shows spontaneous needle EMG activity. SPINE 1993, 18, 1803-1807. SIMMONS D.G.Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points.Journal Musculo.Skeletal pain 1996,4,93-121. SIMMONS D.G.,HONG C.Z, and al. Nature of myofascial trigger points, active loci. Journal Musculo skeletal pain. 1995,3, 62 (Abstract.). La correspondance avec les points d'acupuncture? Dans 71% des cas selon MELZACK et un livre de BALDRY. MELZACK R. et al.trigger points and acupuncture for pain:correlation and implication. PAIN 1993, 3, 3-23. Elsevier North Holland Medical Press. BALDRY P.E. Acupuncture,trigger points and Musculoskeletal pain. 1993, Churchill Linvingstone édit. G.B. Le concept de continuum entre forme locale et généralisée du syndrome myo-fascial proné par certains auteurs? (SIMMONS, GOLDENBERG, RACHLIN, LITTELJOHN) est compatible avec la mise en évidence d'anomalies musculaires dans la fibromyalgie sur les anomalies de la glycolyse (Eisinger). Dans l'hypothèse d'une pathogénie essentiellement centrale de la fibromyalgie, les liens entre syndromes myofascial et fibromyalgie pourraient n'être qu'indirects, (RUSSEL) EINSINGER J et Coll. Glycolysis abnormalities in fibromyalgia. J. Am.Coll.Nutr.1994, 13, 144-148 EINSERGER J. Anomalies de la glycolyse au cours des fibromyalgies. Myalgie 96. Med.Sud-Est. XXXII, 5/6,1996,2180-2181. RUSSEL I.J. Neurochémmical pathogenesis of fibromaylgia syndrome. Journal Musculo skéletal pain. , 4, 1/2, 61-92, 1996. La discussion nosologique et étiopathogénique reste entière! Un certain nombre de syndrome myofasciaux rebelles au traitement et de forme régionale évolue prpogressivement vers un état de type fibromyalgique. HUBBARD parle de globalisation, LITTLEJOHN parle de généralisation (metastazing) de type fibromyalgique. BENNET estime que la généralisation s'effectue en 6 à 18 mois. Il invoque un processus biochimique dont le substratum serait la diffusion de la substance P libérée en excès au sein de la corne dorsale de la moëlle. BENNET R.M. The contribution of muscle to the generation of fibromyalgia symptomatology. Journal Musculo skeletal pain.4,1/2,35-39,1996. LITTELJOHN G.O. Clinical update on other pain syndromes. Journal musculoskeletal pain.4,1/2,61-92, 1996 Au total il reste difficile de définir les critères diagnostiques entre syndrome myofascial et la fibromyalgie , malgré le congrés mondial sur ce sujet à Copenhague en 1992 et le congrés mondial myopain de San Antonio en 1995. En France on admet le concept de fibromyalgie ou S PID depuis Marcel Francis KAHN (un patron de Paris). Il avait rapporté les conclusions de l'Américan College of Rhumatology sur les critères diagnostiques sur la fibromyalgie lors du congrés de Vancouver en 1990. Mais le concept de syndrome myofascial est pratiquement inconnu en langue française car le livre de Travell est peu connu. Un peu plus maintenant , car il a été traduit ! Personnellement je pense qu'il est difficile d'effacer le travail de Janet Travell et de son collaborateur D.G.SIMMONS à qui l'on doit la nosologie et l'étude analytique. Je crois que les termes syndromes myofasciaux ou myalgie localisée ou myalgie généralisée sont meilleurs que le terme de fibromyalgie car il n'y a pas histologiquement de lésions de fibrose. Le problème est neuro-métabolique local et secondairement neuro-medullaire... Demande à SERGE ce qu'il en pense ? En tout cas, j'aimerai savoir ce qui se passe exactement. A bientôt d'autres nouvelles . BENOIT LAVIGNOLLE Et en réponse à la première ébauche du Dr Arsenault et une discussion plus clinique mais tout aussi intéressante... Pour la fibromyalgie je suis bien d'accord avec votre collègue. La terminologie est encore très imprécise, tout comme cette maladie et le traitement difficile. (myo-fascial Sd., polyentésopathies , fibrosite, fibromyalgie, rhumatisme musculaire, Syndrome polyalgique idiopathique diffus ....). En France on parle maintenant de sd myalgique localisé ou de SPID (myalgie généralisée). C'est une priorité de recherche en France pour la ministère et il y a une association de patients qui se battent pour la reconnaissance de l'affection.. Il semble que les Anglo-saxons sont plus en avance que les Français qui ne croient pas trop à cette maladie. Comme dit justement votre collègue, il y a la forme primaire idiopathique et la forme secondaire plus rare qui accompagne d'autres maladies: Il y a un rapport avec le Sd d'asthénie post viral où on trouve des myalgies (VIH,hépatite, maladie de Lyme...) et donc avec le système immunitaire probablement mais aussi avec la pathologie inflammatoire (Polyarthrite rhumatoïde) qui est probablement auto-immune. On le voit avec des arthralgies réactionnelles à des infections urinaires (Chlamydia) et j'ai vu un malade hier complètement SPID avec des arthralgies et une infection instrumentale lors d'une endoscopie pour la prostate... La femme d'un collègue avait un tableau de SPID et son mari lui disait que c'était la ménopause ! Finalement, elle avait été piquée par une tique et avait une forme larvée de maladie de Lyme.Elle a été guérie par les antibiotiques et les myalgies ont disparues mais très lentement. Il faut donc se méfier de l'étiologie possible sous-jacente et ne conserver la forme idiopathique que comme un diagnostic d'exclusion. Le médecin doit faire l'enquête.. Mon père a travaillé dans les année 50 sur la maladie de Bornholm (île danoise) où sévissait une myalgie épidémique causée par le virus cocksackie . Il est vrai maintenant que pour les neurobiologistes ,tout est lié (système neuro-endocrinien et immunitaire). Je comprends que Serge s'intéresse à ce problème très complexe. Il y a le stress aussi que vous connaissez bien, vous les canadiens depuis SELYE ! En tout cas ces malades empoisonnent la vie des médecins. Ils demandent beaucoup du médecin ! C'est l'exemple même d'une maladie dans sa forme primaire somato-psychique et non pas psycho-somatique, car le point de départ est physique avec un retentissement important sur la personnalité et le comportement. Ils sont rejetés comme des "psy" par beaucoup de nos collègues et pourtant l'invalidité est bien réelle. L'école du dos interactionnelle me semble bien adapté à ce type de patient avec une prise en charge globale et pluridisciplinaire. J'ai vu sur les derniers congrés qu'on retenait une forme localisée, sorte de contracture d'origine nociceptive, que les anglo-saxons appelle "spasm" (qui ne veut rien dire) et une forme généralisée, extensive. C'est une maladie de la plaque motrice selon les derniers travaux en électrologie mais il y a aussi des mécanismes centraux mal élucidés. Je te donnerai des références récentes. Je ne sais rien sur la mélatonine! En France c'est interdit pour le moment. Pour le Tryptophane, il me semble qu'il y a eu des accidents. J'ai fait faire un mémoire l'an dernier sur ce sujet dont je te donnerai les conclusions. COMMENTAIRES AU SUJET DU SYNDROME FIBROMYALGIQUE Pierre Arsenault M.D, Ph.D 16 avril 1998 1) DÉFINITION Au sujet du texte sur la fibromyalgie de Docteur Lavignolle, je vois que la compréhension du syndrome fibromyalgique est un peu plus nuancée de ce côté-ci de l'Atlantique. En effet, en Amérique, on n'associe pas spontanément la fibromyalgie aux syndrômes myofasciaux de Travell (1, et tableau joint). Une distinction est parfois faite entre les deux entités. Les points "sensibles" du fibromyalgique sont distingués des points "gachettes" de Travell. Ces points gachettes de Travell sont palpables, se présentent comme des indurations musculaires bien localisées, qui provoquent une douleur loco-régionale. Dans la fibromyalgie, c'est toute la musculature qui est spastique et on ne retrouve pas ces fameux "noeux" musculaires isolés pour emprunter une expression locale.De plus, certains auteurs émettent l'hypothèse qu'il y a plus que la musculature qui est endolorie chez le fibromyalgique, mais aussi les zones sous-cutanées (2). Il existe aussi une controverse sur la validité des points sensibles reconnus dans la fibromyalgie (1,3).Il pourrait en exister plusieurs autres qui ne sont pas encore reconnus et peut être même qu'une fluctuation de ces points existe dans le temps. L'abondance des points sensibles fait de la fibromyalgie une maladie à douleur généralisée. Le terme "généralisé" prend tout son sens lorsque le patient en devient par surcroit "dépressif". Il est d'ailleurs courant de distinguer la fibromyalgie primaire de la fibromyalgie secondaire et des "désordres psychiatriques" avec symptômes de type fibromyalgie" (1). Je me demande personnellement si la fibromyalgie et le syndrome myofascial pourraient appartenir à un même spectre de maladie musculo-squelettique, peut-être même à un continuum comme celui-ci:

Syndromes

myofasciaux

Fibromyalgie

(primaire ou secondaire)

Point

gâchette

unique

Points

gâchettes

diffus

Points

tendres

diffus

(spasticité musculaire diffuse)

Points

tendres

diffus

(spasticité musculaire diffuse)

+

symptômes psychiatriques

Atteinte à l’intégrité physique (cause X)

 

 

============ liens ===========

Atteinte à l’intégrité émotionnelle?

(cause Y)
Ma perception rejoint donc celle du docteur Lavignolle qui parle de formes localisées et de formes généralisées. La plupart des spécialistes de ce continent ne font ne voient cependant pas le problème de cette façon. Dans ce schéma, la fibromyalgie primaire étant définie comme maladie sans aucune autre condition médicale ou psychiatrique tandis que la fibromyalgie secondaire est celle qui est précédée d'une maladie physique ou psychiatrique. La condition psychiatrique exacerbe la douleur "fibromyalgique". La présence de co-morbidités somatiques multiples (colon irritable, migraine, vessie irritable, etc.) chez le fibromyalgique pourraient amener plusieurs à considérer les deux entités comme distinctes. Or, toujours selon cette même perspective, la fibromyalgie pourrait ne représenter qu'une amplification des anomalies dans la modulation de la douleur retrouvée localement dans le syndrome myofascial avec répercussions sur d'autres systèmes. Cette "amplification" étant, jusqu'à un certain point, reliée à la "perception" de la douleur ou des conséquences de cette douleur par le patient. Il y a donc place à beaucoup de recherche pour éclaircir ne serait-ce que la définition de cette entité médicale qu'est la fibromyalgie. 2) LES MÉCANISMES RESPONSABLES Les explications du Dr.Lavignolle sont intéressantes et probablement justes en ce qui concerne les mécanismes de modulation de la douleur. Le système serotoninergique est sans doute le plus étudier et celui sur lequel se fonde les principales hypothèses. Il y a plusieurs autres domaines de recherche en cours dans divers pays, notamment sur le rôle de la substance P, le rôle des amines neurogéniques (NE, DOPA), du NGF, des ILGF-1, pour ne citer que ces exemples. Nous en sommes aux balbutiements pour cette maladie. La recherche actuelle s'attaque à la fois aux mécanismes périphériques et ceux médullaires et cérébraux. 3) LE TRAITEMENT Il est tout à fait juste de dire que les anti-dépresseurs tricycliques de type amitryptiline (ELAVIL) sont pour l'instant les plus utilisés et les plus efficaces pour soulager la condition fibromyalgique. Des chercheurs étudient la possibilité de le combiner à un inhibiteur de recaptage de sérotonine (5). L'étude avec la L-Carnitine mentionnée par le docteur Lavignolle est très intéressante. Cette substance est reconnue par la FDA pour traitements de plusieurs désordres musculaires, dont la Dystrophie musculaire. On lui reconnaît aussi un certain rôle dans la transformation des graisses et peut donc aider "les chairs molles" pour utiliser une expression connue. Elle peut aider à améliorer l'endurance, la force, la puissance et le tonus musculaire selon certains auteurs surtout les adeptes de thérapies par les plantes. Dr.Lavignolle insiste sur l'importance de la "bénignité" de la maladie et l'importance de l'activité physique modérée et je suis bien d'accord avec cela. S'il existe un consensus à l'égard de cette maladie c'est bien celui de l'activité physique (1,6). Il est d'ailleurs recommandé d'éviter les corsets, cannes, justement pour ne pas créer chez le patient une image d'invalidité. Dans cette optique, j'avouerai que les principes de "l'Ecole interactionnelle du dos" m'ont immédiatement intéressés justement à cause de leur "applicabilité" à la fibromyalgie. La mélatonine...une idée intéressante! Le newsgroup de fibromyalgie américain en fait état mais les résultats sont mitigés. Il y a le super-Malic et plusieurs autres produits à l'étude (DHEAS, Guafénésine,Proanthénols, et le L-tryptophane). Le représentant pharmaceutique d'ICN m'a même remis aujourd'hui un vidéo pour me convaincre que la solution se trouve dans cet acide aminé... .... à suivre! (1) Camerlain,M. La fibromyalgie: au-delà des controverses. Le Clinicien, juillet 1995, pages 37-46 (2) Kosek,E; Ekholm,J;Hansson,P. Increased pressure pain sensibility in fibromyalgia patients is located deep to the skin but not restricted to muscle tissue. Pain 63 (1995): 335-339. (3) Awerbuch, M. Different concepts of chronic musculoskeletal pain. Annals of the Rheumatic Diseases 1995; 54:331-332. (4) Bennett, R. Abstract tiré de "New Dimensions in Fibromyalgia Symposium: A summary" à l'adresse électronique suivante: http://www.sunflower.org/~cfsdays/fmsymp97.htm (5) Goldenberg,D; Mayskiy,M; Mossey,C; Ruthazer,R; Schmid,C. A randomized, double-blind crossover study of fluoxetine and amitryptiline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis. Rheu, 39(11): 1852-1859 (1996) (6) Collège des médecins du Québec. La Fibromyalgie.Juin 1996. (Lignes directrices)

TABLEAU 1

 

FIBROMYALGIE

DOULEURS MYOFASCIALES

Sexe

7-9F / 1H

F=H

Prévalence

2-5%

Tous

Douleurs

Diffuses

Régionales

Raideurs

Diffuses

Locales

Fatigue

Beaucoup

Peu

Sensibilité

Zones

Régionales

Troubles sommeil

Plupart

Peu

Traitement

Multi-facettaire

Spécifique

Pronostic

Chronicité

régression
Tiré de: Bissonnette,Bernard. 1995."J'ai mal partout docteur qu'est-ce que j'ai?" Congrès sur la fibromyalgie. Hopital du Sacré-Coeur. Montréal.
Copyright (c) 1998 Masson, uriic